서식 1		경상북도 사회적경제기업 컨설팅 지원사업 신청서

신청개요

기 업 명				설 립 일
대 표 자				인증(지정)일
사 업 자 등록번호				전화번호
				이메일
근로자수	총 명(자체고용 명, 정부지원 명)
매출액	2017년	천원	2018년	천원	2019년		천원
신청분야 (선택)	□유형①(맞춤형 컨설팅) □유형②(공공조달 입찰) □유형③(법률·법무)
신청기업의 주요사업내용
기 본 사 항 (해당란에√)	□ 신용평가등급서(B-이상) □ 기업 공인인증서 (나라장터 입찰용) □ 직접생산증명서 또는 공장등록증명서 □ 해당제품 시험성적서
인 증 현 황 (해당란에√)	□ 특허 □ KS □ 단체표준 □ 성능인증(EPC) □ 고효율에너지 □ 환경마크 □ 기타인증 ( )

정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

[정보의 수집・이용 목적]

컨설팅 관련 상담, 컨설팅지원여부 결정 등

[기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의]

본인은「사회적경제기업컨설팅」신청에 필요한 제반 서류에 기재된 기업정보를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 컨설팅 지원기업으로 선정될 경우 당사의 정보(업체명, 지원사업명, 지원분야 등)를 경상북도 또는 경상북도사회적경제지원센터 관련 홈페이지에 공개하는 것에 동의합니다.

[귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.]

※ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 컨설팅 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 경영지원 컨설팅 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 수록된 내용을 인지 및 동의하고, 경상북도 사회적경제기업 컨설팅을 신청합니다.
2020년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) 경상북도 사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류(필수)	사업자등록증 및 사회적경제기업별 인가·인증·지정서 사본 1부.

컨설팅 지원 세부내용

구체적인 (희망)컨설팅 상세내용 (현 상황 중심)
◦ ◦ ◦ ◦
신청기업 비즈니스 모델개요
서비스/상품
주요 매출원
고객군

컨설팅 후 방향성 및 기대효과

서식 2		사회적경제기업 인가·인증·지정서 사본

서식 3		멘토 프로필 (추천멘토가 있을 시)

소속기관

직위

성명

휴대폰번호

주소

이메일

주민등록번호

계좌정보

[정보의 수집・이용 목적]

컨설팅 관련 상담, 멘토 결정 등

[기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의]

본인은「사회적경제기업컨설팅」신청에 필요한 제반 서류에 기재된 정보를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

경상북도 사회적경제지원센터 멘토로 선정될 경우 소득세법 제164조(지급명세서)에 따라 원천세(기타소득) 신고를 위해 성명, 주소, 주민등록번호에 대한 개인정보를 수집하며, 국세청에 연 1회 제공합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

컨설팅

가능 분야

가능분야

내용설명

컨설팅 수행실적

/

경력사항

위와 같이 2020 경상북도 사회적경제지원센터의 컨설팅 멘토를 신청(추천)하며, 상기 해당사항에 대하여 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였음을 확인 합니다.

2020년      월      일

신청인 :            (서명 또는 인)