서식 1		사업 신청서

기업명						인·지정 유형	□ (예비)사회적기업 □ (예비)마을기업 □ (사회적)협동조합
대표자명						전화
주소
이메일						팩스
사업담당자	이름					이메일
	전화					휴대전화
	온라인 판매를 실시 하고자 하는 제품 정보
제품명
소비자가격
제품 상세페이지 보유 여부	□ 있음 □ 없음				□ 있음 □ 없음			□ 있음 □ 없음
제품사진
온라인 판매 경험여부	□ 있음		□ 없음	통신판매업 신고 유무				□ 있음	□ 없음
현재 입점중인 온라인 판매채널	ex) 위메프, 우체국쇼핑, 쿠팡 등
본 기업은 위와 같이 지원사업을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대표) (인) 경상북도 사회적경제지원센터장 귀하
첨 부	1. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [서식 2] 2. 사회적경제기업 인가·인증·지정서 사본 1부 3. 사업자등록증 사본 1부

서식 2		개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

☑ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

경상북도 사회적경제지원센터는 경상북도 사회적경제기업「코로나19 극복을 위한 온라인 판로개척 및 프로모션 지원사업」 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 경상북도 사회적경제지원센터

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 경상북도 사회적경제기업「코로나19 극복을 위한 온라인 판로개척 및 프로모션 지원사업」신청기업의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 후속관리 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 경상북도 사회적경제기업「코로나19 극복을 위한 온라인 판로개척 및 프로모션 지원사업」신청자의 개인정보

구분	개인정보	보유이용기간
필수항목	성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집

(필수항목)을 거부할 경우 경상북도 사회적경제기업「코로나19 극복을 위한 온라인 판로개척 및 프로모션 지원사업」신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 경상북도 사회적경제지원센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지않음

☑ 제3자 정보 제공 동의

경상북도 사회적경제지원센터에서 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제재사항 해당 여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 권역별 사회적기업 지원기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 지원사업 중복지원 검토, 제재사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

○ 권역별 사회적기업 지원기관: 성명, 이메일주소, 추진 사업명 및 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

○ 권역별 사회적기업 지원기관: 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공 을 거부할 경우경상북도 사회적경제기업「코로나19 극복을 위한 온라인 판로개척 및 프로모션 지원사업」자격 검토 및 평가, 지원사업 중복지원검토, 제재사항 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 경상북도 사회적경제지원센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지않음

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

본인은 본 ‘개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서’ 상 명시된 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2020년   10월   일

성    명:                   (인)