【서식1】참여 신청서

「내일키움일자리 운영기관」참여 신청서

□ 사회적경제기업

□ 사회복지시설

□ 자활기업

□ 예비사회적기업

□ 인증 사회적기업

□ 지역자활센터

□ 사회복지관

□ 협동조합

□ 사회적협동조합

□ 마을기업

□ 지역아동센터

□ 기타(              )

◆ 신청기관 개요

기업(기관)명

인정(증) 또는

지정번호

대표자(주민번호)

사업자등록번호

(        -            )

소재지

연락처

(☏)

(Fax)

담당자

e-mail

(H:                   )

조직형태

□ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합
□ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합
□ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회
□ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체  □ 법인으로 보는 단체

고용인원

전체 유급근로자 수

취약계층 근로자 수

(         명)

(         명)

◆ 신청내용

일자리 신청인원

(*자체 모집)

(                명)

일자리 업무내용

(예시) 지역통합 돌봄 서비스, 지역아동센터 아동 돌봄

사회적가치 창출계획

(예시) 돌봄 서비스 확대로 방치아동 보호, 다중이동시설 소독방역을 통한 위생 강화

계속 고용 계획

*지원종료 후

2020년   월    일

신청기관명	(인)

경북광역자활센터장·한국자활복지개발원장 귀중

* 취약계층 근로자 수는 자활기업, (예비)사회적기업(일자리제공형, 혼합형), 사회적협동조합

(취약계층고용형)인 경우 관계법령에 따른 취약계층 범주에 따라 작성할 것

【서식2】사업계획서

내일키움일자리

운영기관 사업계획서

2020. 00

○○○

* 사업계획서 서식에 제공된 목차 이 외 추가 가능하며, 표지 포함 10장 이내

신청기관 개요

○ 연혁

년. 월	주 요 내 용

○ 조직도

			예시) 대표
			홍길동

※ 협력기관이 있는 경우 구체적으로 명시

사업 및 일자리 운영 계획

○ 사업계획

※ 투입될 인력이 수행할 사업(기존 또는 확장 또는 신규 모두 가능)을 작성할 것

※ 본 사업계획과 예산서가 서로 연관있어야 함

- 사업추진내용

- 추진 일정

○ 인력 배치 계획

(단위 : 명)

연 번	업무 내용
	00	00	00	00	00	기타
합계

○ 사업장 환경현황

- 사업장 주소 :

- 사업장 임대현황 : □자가, □전세, □반전세, □월세

※ 일자리 공간 사진

외부	내부

○ 근태관리 방안

근태관리 방안
기존 프로그램 및 관리현황	내일키움일자리 관리계획
⦁ ⦁ ⦁	⦁ ⦁ ⦁

사회적가치 실현 계획

○ 일자리 사업을 통한 사회적 가치 실현 계획

목표
일자리 결과	⦁(예시) 지역의 사회서비스 제공 ⦁(예시) 복지대상자 발굴 ⦁(예시) 돌봄 네트워크 구축
사후 계획	⦁(예시) 지역의 사회서비스 제공 ⦁(예시) 복지대상자 발굴 ⦁(예시) 돌봄 네트워크 구축

□ 추진일정

사업추진내용		추 진 일 정
		11월	12월

□ 계속 고용 계획

목표	00명
채용예정 기간

□ 예산서

예 산 서
과 목			내 역	금 액 (단위 : 원)
관	항	목
인건비	보수	급여
	소 계
과 목			내 역	금 액 (단위 : 원)
관	항	목
사업비	직접사업비	사업개발비
		홍보비
		조사연구비
		교육비
		시제품제작비
		기타
	기타인건비	사회보험 부담금
	일반수용비	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인비
	공공요금 및 제세	공공요금
		제세
	임차료	임차료
	업무추진비	사업추진비
		기관업무비
	소 계
총 계

* 위 사업비 ‘목’은 예시이며, 이 외 사업계획과 직접 관련있는 ‘목’ 추가 가능함

* 제출한 사업계획과 직접 관련이 없는 임차료, 공공요금 등은 사용 불가함

【서식3】사업장 정보수집·이용·제공에 관한 동의서

사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 사업장 참여자격 확인

2020년도 내일키움일자리 사업에 참여하는 사업장의 참여자격 여부를 확인하기 위한 것이므로, 거짓으로 작성할 경우에는

참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

1	정부 등 재정지원사업 참여 시 부정수급으로 적발되어 약정 해지된 적이 있나요?	□예	□아니오
2	영업활동과 관련하여 법령 위반으로 사회적 물의를 일으킨 경우가 있나요?	□예	□아니오
3	불법 시위를 주최거나 불법 활동을 한 사회단체 등에 수익금을 제공하여 수사·재판을 받는 등 사회적 물의를 일으킨 경우가 있나요?	□예	□아니오
4	사업신청 현재 최저임금 미준수, 임금체불 등 각종 고용관계 법령을 위반한 사실이 있는지요?	□예	□아니오
5	(예비)사회적기업 및 (사회적)협동조합의 경우 법으로 정하는 사업보고 또는 경영공시에 참여(‘20년 기준)했나요?	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

신청기업(기관):                   대표자:             (서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

2020년도 내일키움일자리사업에 참여하는 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한

사업장정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적: 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 사업종료 시까지 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 2020년도 내일키움일자리사업 참여･운영을 위해 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년       월       일

신청기업(기관):                   대표자:             (서명 또는 인)

성 명(대표자)
주민등록번호	-
전화번호(휴대폰)
사업자등록번호
법인등록번호

【서식4】개인 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집 ∙ 이용 목적

경북광역자활센터·한국자활복지개발원은 고객의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 고객이 제공하는 개인정보는 ‘내일키움일자리사업’ 제공기관의 애로사항 파악 및 사업 성과 등 모니터링을 위한 용도에만 사용되며, 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 수집된 개인정보를 활용하지 않습니다.

2. 개인정보 수집항목

- 조사대상자 성명, 회사명, 사업자 등록번호, 연락처, 휴대폰번호, E-Mail주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보 이용 및 보유기간 : 3년 (3년이 지난 개인정보는 폐기됩니다.)

4. 개인정보의 제3자 제공

수집된 개인정보는 내일키움일자리 사업 실적 통계를 목적으로, 외부 설문조사기관에 제공될 수 있습니다.

5. 동의 거부 시 불이익

위에 명시된 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부하는 경우 ‘내일키움일자리사업’ 일자리 제공기관에서 제외됨을 알려드립니다.

6. 정보주체의 권리

개인정보 제공자가 경북광역자활센터·한국자활복지개발원에 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정 및 삭제를 요구할 수 있습니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

□ 개인정보 수집 동의       : (동의함 □   동의하지 않음 □)

□ 개인정보 이용 동의       : (동의함 □   동의하지 않음 □)

□ 개인정보 제3자 제공 동의 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

※「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거, 본인은 위와 같이 개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2020년     월     일	성명 :                (서명)

경북광역자활센터·한국자활복지개발원장 귀하

* 기업(기관) 대표자 및 사업담당자 제출