[신청서 서식] 기초멘토링 신청서

접수번호
[기성성장 및 자립지원 사업] 분야별·단계별 기초멘토링 신청서

법인명/대표자 (개인: 신청자)		연락처(휴대폰)
실무자	※ 법인으로 신청 시 기재	연락처(휴대폰)
주 소	(우편번호: )
(희망)업종
(희망)조직유형	□ 사회적기업 □ 마을기업 □ 협동조합
주요 (희망)사업내용	운영 중인 사업내용 또는 희망하는 창업내용을 간략히 기재 ◦ ◦
멘토링수요	멘토링을 통해 도움 받고자 하는 주요 멘토링 이슈에 대해 정리 ex) 설립지원, 창업상담, 비즈니스모델 확립지원 등 ◦ ◦
[정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서] 목적: 분야별·단계별 기초멘토링 상담, 지원여부 결정 등
[정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의] 본인은「분야별·단계별 기초멘토링」신청에 필요한 제반 서류에 기재된 정보를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다. 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 경상북도 또는 경상북도사회적경제지원센터 관련 홈페이지에 공개하는 것에 동의합니다.
[귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.]
※ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 기초멘토링 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 분야별·단계별 기초멘토링 지원이 불가능함을 알려드립니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
본 신청자는 신청서에 수록된 내용을 인지 및 동의하고, 기재 내용과 사실과 다를 경우 신청의 무효·지원사업 중단 등에 대해 이의가 없음을 확인하며 위와 같이 분야별·단계별 기초멘토링을 신청합니다. 2018년 월 일 법인 또는 신청자명 : 대표자: (서명 또는 인) 경상북도 사회적경제지원센터장 귀하