서식1		경상북도 사회적금융 컨설팅 신청서

기업명		대표자/연락처
사업자번호		담당자/연락처
사업장주소
업종		주요사업
유형 (서식2 첨부)	□ 사회적기업 □ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ (예비)마을기업 □ (사회적)협동조합
피해현황	(예시) 코로나19 확진자 방문으로 사업장 폐쇄, 매출액 80% 감소 □ □
세부요청분야	(예시) 사회적금융 상품 및 금융기관 연결 희망 □ □
[정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서]
[정보의 수집・이용 목적] 경상북도 사회적금융 컨설팅 지원사업 관련 자문 및 사업지원여부 결정 등 [기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의] 본인은「경상북도 사회적금융 컨설팅 지원사업」신청에 필요한 제반 서류에 기재된 기업정보를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다. 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 사업지원기업으로 선정될 경우 당사의 정보를 경상북도 또는 경상북도사회적경제지원센터 및 권역별 지원기관에 공개하는 것에 동의합니다. [귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.] ※ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 사업 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업지원이 불가능함을 알려드립니다. ■ 동의함 □ 동의하지 않음
2020년 월 일 기업명 : 대표자 : (서명 또는 인)

서식2		사회적경제기업 인증(지정)서 사본