(첨부 1) 유급휴가 지원 신청서

유급휴가 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

사업주

(신청인)

명칭

사업자등록번호

대표자 성명

대표자 생년월일

주소

전화번호

입원ㆍ격리대상자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원ㆍ격리

세부사항

입원ㆍ격리 시작일

입원ㆍ격리 종료일

총 입원ㆍ격리기간 (   )일

대상 감염병명

입원ㆍ격리 종류

[   ] 의료기관 입원ㆍ격리      [   ] 자가 격리

의료기관 입원ㆍ격리인 경우

의료기관명

전화번호

의료기관 주소

유급휴가 비용 지원 금액

유급휴가 비용 지원 금액 산출 근거

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2제3항, 같은 법 시행령 제23조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

신청인

제출서류

근로자가 입원 또는 격리된 사실과 기간을 확인할 수 있는 서류

재직증명서 등 근로자가 계속 재직하고 있는 사실을 증명하는 서류

보수명세서 등 근로자에게 유급휴가를 준 사실을 증명하는 서류

그 밖에 보건복지부장관이 유급휴가 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류

수수료

없음

담당공무원

확인사항

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.           * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

사업자등록번호:

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	심 의	□	보상금 산정	□	결 정	□	지 급

신청인

보건복지부              보건복지부              보건복지부              보건복지부

보건복지부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]