붙임1		「경상북도 소셜크라우드펀딩 대회」대출형 참가신청서

기업 개요

기 업 명		대표자명/연락처
사업자번호		담당자명/연락처
주 소		홈페이지/SNS
업 종		주요사업
매출액 (2019년)		근로자 수 (신청일 기준)
유 형	□ (인증 · 예비)사회적기업 □ (예비)마을기업 □ (사회적)협동조합 □ 자활기업 □ 사회적기업가육성사업팀 □ 소셜벤처 및 기타

신청 현황

크라우드펀딩 참가 제품	제품 소개 및 필요 시 사진 첨부

정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

[정보의 수집・이용 목적]

사업 관련 상담, 사업지원여부 결정 등

[기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의]

본인은「경북 소셜 크라우드펀딩 대회」신청에 필요한 제반 서류에 기재된 기업정보를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 사업 지원기업으로 선정될 경우 당사의 정보(업체명, 지원사업명, 지원분야 등)를 경상북도 또는 경상북도사회적경제지원센터 관련 홈페이지에 공개하는 것에 동의합니다.

[귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.]

※ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 사업 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업 지원이 불가능함을 알려드립니다.

■ 동의함	□ 동의하지 않음

2019년   월    일

기 업 명 :

대 표 자 :             (서명/인)

경상북도 사회적경제지원센터장 귀하