[서식 1] 입주신청서 및 사업계획서

영천시 청년창업지원센터 입주기업 모집

입 주 신 청 서

				접수번호
입주 희망 공간		□ 2인실			□ 4인실
입주공간 활용도		□ 본사 □ 지사 □ 연구소 □ 기타( )
대표자 (창업자)	성 명			생년월일
	연 락 처	자 택		핸 드 폰
		E-mail
	주 소
기 업 정 보	기 업 명			대표자
	사업자등록번호 (법인등록번호)			창업년월
	사업장주소
	업 종			주생산품
	자본금	백만원		매출액		백만원
	직원수	원		입주희망일		년 월 일
	전 화			E-mail
가점제	□ 벤처기업 □ 여성기업 □ 사회적기업 □ 장애인기업 □ 영천시시 청년창업지원사업 수료자			구 분		□ 예비창업자 □ 창업( )년 기업 *공고일 기준 □ 기타( )
위와 같이 입주신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있거나, 증빙자료 누락시 선정을 취소하는 등 불이익 처분에 동의합니다. 년 월 일 창업자(대표자) : (인) 대구대학교 창업지원단 귀하
제출 서류	1. 입주신청서 및 사업계획서 원본 각 1부 (서식 1) 2. 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 1부 3. 국세, 지방세 납세증명원 각 1부 4. 최근 2년간 결산 재무제표(해당기업 한함) 1부 5. 벤처기업확인서 등 가점사항 증빙서류 사본(해당자에 한함) 1부 6. 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (서식 2)

영천시 청년창업지원센터 입주기업 모집

사 업 계 획 서

1. 창업자(창업기업) 현황

가. 창업자의 인적사항

성 명	한글			생년월일(주민등록상)
	영문
학 력	학교명	졸업년도	전 공	학 위	비 고
경 력	근무처	근무기간	주요업무		담당업무 (최종직위)
재산보유현항 (단위: 백만원)	항 목	내 역	금 액	항 목	금 액
	주 택	자가, 임차		주식·채권
	부동산			기 타
	예 금
	합 계
특기사항 (지식재산권, 자격증, 상벌, 연수, 대외활동, 부채현황 등)

※ 창업자(대표)가 다수인 경우에는 별지로 추가 작성 요망

나. 회사연혁

년 월 일	주 요 내 용	비 고

※ 발생일자별로 회사설립, 상호변경, 수상실적, 벤처기업 인증, 연구전담조직, 기업부설연구소 지정 실적 등 주요 내용 기재

다. 주주 및 경영진 구성

구 분	성 명	생년월일	소 속	최종학력 및 전공	지 분 율	대표자와의 관계
주주
경영진

라. 참여인력

구 분	성 명	생년월일	소 속	최종학력 및 전공	연 락 처	이 메 일
상근
비상근

마. 정책자금 수혜 현황

수행년도	구분	사업명(과제명)	지원기관	금액(천원)	비 고
	주관
	참여

2. 사업계획 및 목표

가. 아이템 개요

※ 창업 및 아이템 개발 동기 기재

나. 기술성

창업사업명	※영위하고 있는 혹은 신규 진출하고자 하는 사업아이템(기술)에 대하여 기술
용도/ 활용분야	※최종 개발품의 용도, 활용분야를 구체적으로 기술
보유기술/핵심기술	( )독자기술개발 ( )특허 관련 사업화(등록증, 출원증 사본 첨부) ( )기술이전 ( )기타 ( 내용 기재)
	※창업사업명과 관련된 보유기술, 핵심기술 등을 구체적으로 기술 ※창업사업명과 관련된 기술개발실적, 사업화실적, 지적재산권(특허, 실용신안, 의장등록, S/W, 노하우) 등을 구체적으로 기술

다. 사업성

국내외관련기술현황	※국내외 관련기술의 현황 및 문제점과 전망 등을 기술
국내외 시장규모	※현재 및 향후 3년간의 예상되는 시장규모(국가 또는 지역), 시장의 성격, 시장 진입시 예상 문제점 등을 가능한 범위내에서 객관적으로 기술.
국내외 수요처	※주요 수요처, 주생산품, 수요량 및 금액 등 ※동종업체의 회사명, 매출액, 시장점유율, 생산능력 등을 기술.
제품/가격경쟁력	※국내외 관련제품과의 기술적 차이점, 비교우위, 성능 등에 대하여 기술 ※유통판매 전략
기대효과	※사업화 완료시 국내외 산업의 파급효과 등을 기술

3. 사업화 계획 및 추진일정

가. 현재까지 준비사항

※창업에 관련된 지금까지의 준비사항을 명료하게 기술

(기술개발 정도와 사업화 준비를 구분하여 기술)

나. 추진계획 및 전략 (1년간)

구 분	추 진 내 용	추진일정
회사설립계획	※회사설립에 관한 구체적인 추진일정 기술
기 술 개 발 전 략	※현재 기술 보유현황, 설계, 시작품(시제품)제작까지의 추진전략을 기술 ※기술개발시 애로사항 및 문제점 해결방안 등을 기술
상 품 화 전 략	※시작품(시제품)제작 완료 후 성능평가, 양산개발, 특허출원, 대외기관 인증 획득 등 상품화 전략 ※목표시장, 홍보 및 마케팅 전략, 시장진입 전략 등을 기술
사 업 화 전 략	※생산공정/외주활용(창업자가 보유할 특허, 핵심기술, 노하우 등을 기재), 생산체제 및 공장 확보/설비확보계획을 기술 ※경영체제 구축 전략, 중장기 사업전략 등을 기술

4. 총사업비 (추정금액, 1년간)

(단위 : 백만원)

구 분		금 액	비율(%)	비 고
자본금	창 업 자
	기 타
	소 계
차입금	금융기관
	기 타
	소 계
총 계

5. 예상매출(추정금액, 3년간)

(단위 : 백만원)

연도 구분	2023년	2024년	2025년
매출액
주요 거래처

6. 입주 동기 및 기타사항

1) 입주 지원 동기
2) 입주시 센터로 반입 예정 시설/설비/기자재
※시설/설비/기자재명, 사용전원, 용도, 규격, 크기, 중량(kg), 수량, 금액(천원) 등을 기술 ※제품 개발시 필요한 고가 시설/설비/기자재명을 기입

7. 기업 일반현황 및 기타사항

가. 주요 장비 입주계획

(단위: 백만원)

집기비품/장비명	규격	수량	금액

나. 지식재산권 보유현황 (특허, 실용신안, 상표, 디자인 등)

종류	출원/등록번호	명칭	출원/등록일자	담당기관	비고

※관련증빙 첨부필수

다. 인증 보유 현황 (벤처, ISO등)

명칭	인증기간	담당기관	비고

※관련증빙 첨부필수

라. 인력확보 현황과 전망

(단위: 명)

구분	현원(명)	향후 인력확보 전망(명)			확보방안
		2023년도	2024년도	2025년도
경영직 사무직
연구직 기술직 생산직
영업직
계

마. 사무실 상주인력

직책	성명	주 근무시간	비고

바. 사무실 주요 활용 용도

사무실 활용계획

EX. 포장 및 택배 발송을 주로 진행함. 주 근무시간은 월~금 10시~17시까지 사무실사용예정

[서식2] 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

대구대학교 영천시 청년창업지원센터 입주∙운영과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집∙이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일	입주기업 선정 및 관리	계약 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주 신청을 할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
□학력 □경력사항 □수상사항 □재산사항	입주업체 선정 및 관리	계약 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부할 수 있으나, 해당 항목에 따른 평가에 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(□일부동의: 상기 항목에 동의표시,  □전체 동의,  □전체 동의안함)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
지원기관	입주현황 사업계획서 작성	성명, 기업명, 사업자등록번호 생년월일, 주소, 이메일	입주기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할경우 입주선정 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오)

<기타 고지 사항>

□ 입주계약 체결시 부가가치세법 시행령에 의해 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
임대관리 및 부가가치세 신고	사업자/주민등록번호	부가가치세법 시행령 및 시행규칙 제32호 서식(건물관리명세서)

2024.    .    .

성명 :               (서명)

대구대학교 창업지원단장 귀하