공공조달시장 진출지원 컨설팅 신청서
상호명			대표자
사업자등록번호			설립연도
전년도 매출액	억원		상시근로자 수	명
주력 생산·공급 물품
방문희망 조달청	□ 서울 □ 인천 □ 부산 □ 대구 □ 광주 □ 대전 □ 강원 □ 충북 □ 전북 □ 경남 □ 제주 □ 경기조달지원센터
방문희망 일시	20 년 월 일 ( 시 분)
담당자	성명		부서/직위
	전화번호		휴대전화번호
	E-mail		FAX
기업정보 (중복선택 가능)	□ 중소기업 □ 창업기업 □ 벤처기업 □ 모름 □ 예비사회적기업 □ 사회적기업 □ 장애인기업
조달청 나라장터 등록 여부	□ 등록 [ ▫ 벤처창업기업제품(벤처나라) ▫ 혁신제품 ] □ 미등록 □ 모름
관심분야 (중복선택 가능)	□ 조달등록 □ 벤처나라 □ 혁신시제품 □ 다수공급자계약 □ 우수제품 □ 해외조달시장 진출 유망기업(G-PASS기업)
컨설팅 요청내용	(자유양식 별지 작성 가능) 예시) 나라장터 조달업체 등록 방법, 벤처나라 상품등록 방법 등
년 월 일 신청인(대표자) : (인) ( )지방조달청 귀하

개인(신용)정보 수집·이용 동의서

1. 정보수집 및 이용 기관명 : (      )지방조달청

2. 수집하는 개인정보 항목 : 기업명, 대표자명 사업자등록번호, 담당자성명, 부서/직위, 핸드폰번호, 이메일주소, 팩스번호, 매출액, 주력품목, 종사자수(고용수), 기타 업체정보 등

3. 개인정보의 수집∙이용 목적

(     )지방조달청의 창업·벤처·중소기업의 기업컨설팅 및 판로지원을 위해 사용합니다.

① 본인확인 및 식별 절차에 이용 : 기업명, 성명, 직위, 핸드폰번호, 이메일 주소 등

② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 담당자성명, 부서/직위, 핸드폰번호, 이메일 주소 등

③ 컨설팅지원 등에 이용 : 매출액, 주력품목, 근로자 수, 기타 업체정보 등

4. 정보 수집 및 조회 기관

- (    )지방조달청

5. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 컨설팅 종료일로부터 3개월이며, 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

6. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 거부

개인정보의 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보∙수집 이용  동의서가 없을 경우, 공공조달시장 진출 컨설팅 신청이 불가능할 수 있습니다.

년     월     일

상  호  명 :

대  표  자 :                       (인)