(별첨 2-1)

경북 사회적경제기업 PB 상품 신청서

기 업 명

대 표 자

신규상품신청

구분코드

상품명

규격 및 내용(실중량)

가격

원산지

공급기간

인증정보

11

포도

특 3kg(8∼10개)

30,000

경북 김천

12/1~4/30

유기농산물 제0000호 (20150109-20160108)

개인정보동의

□ 기업·개인 정보 수집 및 활용 동의서

○ 본인은 사회적경제기업 PB상품 선정사업 지원을 신청함에 있어, 본인의 기업정보 및 관련된 개인정보를 수집, 이용, 조회하거나 신용정보업자, 신용정보 제공 이용자등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료로써 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

○ 본인은 동 사업에 참여하기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 증빙서류, 기타 필요한 서류 일체)가 사실과 다를 경우 지원 결정취소 및 향후 참여제한 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

○ 상기 정보제공사항은 동사업의 운영을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 동사업의 지원이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

* 상기 본인은 기업 및 개인 정보 제공 및 활용에 관한 내용을 충분히 이해하고 동의합니다.

비고

위 상품을 우체국쇼핑 상품으로 공급하고자 신규상품으로 신청합니다.

2021년     월      일

신청기업 :            인

경상북도지사 귀 하

기타

구분코드 작성 시 참고사항

* 예시 : 제주감귤: 11

11	과실/ 과채/ 건과	12	곡물/ 면류	13	차류/농축액
14	김치/반찬/ 장류	15	산나물/ 버섯	16	분말가루/쑥가공
17	식초류/ 기름/ 양념류	21	꿀	22	전통주
23	육류/초란/유제품/육가공	24	인삼제품	25	전통식품/과자류
31	건어물(마른새우 등)	32	굴비	33	건해산물(김 등)
34	냉동해산물	35	오징어/문어/한치	36	황태
37	냉장해산물/ 어패류	41	젓갈류	43	수산가공품

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판매가격 산출서

상품명	내용 및 규격	상 품 공급가	배송비 (택배요금)	합 계	부가세	스타 상품 판매가격
000	포도 2Kg (3 ~ 4과)	①	②	③ (①+②)	④ (③×10%)	③+④

※ 1차 상품은 부가세 제외

타 거래처 판매가격

상품명	내용 및 규격	납품처 및 판매가격
		(A)납품처 : 0000홈쇼핑	(B)납품처 : 0000마트	(C)납품처 : 00000
000	포도 2Kg (3 ~ 4과)	25,000 원	30,000 원	28,000 원

※ 납품처의 이름을 반드시 기입하십시오.

※ 타 거래처 판매가격은 신의성실의 원칙에 따라 작성하여야 하며, 사실과 다른

경우 선정 이후 취소될 수 있습니다.

(거래가 높은 순으로 최대 3개처까지 작성, 없는 경우 “없음”)

※ 신청상품 모두 작성하되 서식이 부족한 경우 칸을 삽입하여 추가 작성

상기와 같이 작성 제출합니다.

2021.     .      .

기업명 :	대표자 :            (인)

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원 료 확 보 내 역 서

기업명			대표자
상품명			분 류	농산,수산,축산,민속주,농민주,
구분	원료명	①원료확보방법	②수 량	③증빙서류	④비 고
주재료
부재료

1) 신청상품별로  작성

2) 항목별 기재사항

① 원료확보방법 : 자가생산, 수매(수매지역), 임차계약 등 원료확보방법을 기록

② 수량 : 톤, ㎏ 등으로 표기

③ 증빙서류

- 1차농산물(비가공) : 농지원부, 임차계약서 등 제목을 기록하고 사본을 첨부

- 가공식품 및 수산물 : 수매영수증, 중매인 자격증 등 원료구매 증빙서류 의 제목을

기록하고 사본을 첨부

※ 증빙서류 유효기간 : 최근 1년 이내서류 중 일부제출

④ 비고 : 확보된 원료로 스타  상품을 만들 수 있는 수량 (상품별로 표기)

3) 가공식품의 경우 많이 사용한 원료의 순서에 따라 5가지 내외로 기재

본인은 위 사항과 틀림없음을 확인합니다.

2021.    .      .

신청기업 :                  (인)