〈서식 1〉참가신청서

청년공동체 활성화 사업 참가신청서

1. 기본현황
공동체명								설립일
주 소			※ 공동체 활동을 하는 주요 거점
대표자								전화번호
구성원 수			총 명 (청년 명)					이메일
홈페이지(블로그, SNS 등)			※ 있을 경우 작성
2. 공동체 소개
※ 모임계기, 구성, 특징, 목표 등 자유롭게 기재
3. 주요활동 (정관 등에 기재된 활동목적)
4. 구성원 현황 (6명 이상인 경우 구성원 명단 별도 제출)
성명	생년월일			연락처		주요직책 및 역할				거주지
김경북	950101			010-1234-5678		대표				봉화
5. 주요 활동 이력 (없을 경우 공란)
기 간		활 동 내 용									비고
6. 국가 또는 지자체로부터 지원받은 사업 (없을 경우 공란)
기 간		지원기관명			사업명		사업내용
7. 멘토(전문가) 요청 현황 (없을 경우 공란)
※ 멘토 요청시, 원하는 멘토의 조건 및 컨설팅 방향 등 기재
위와 같이 「청년공동체 활성화 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 활동계획서 1부. 2. 예산계획서 1부. 2021 년 월 일 경상북도지사 귀하

〈붙임 1〉 활동계획서

활동계획서 ※ 필요 시 편집 가능하며, 한 장 이상 작성 가능
활동목표	<1> 지원 배경 및 목적
	<2> 성과목표 - (정량적인 수치) - (정성적인 활동)
추진계획	<3> 구체적인 활동계획(항목별, 기재)
	<4> 지역사회 연관성
	<5> 주요활동 홍보계획
요청사항	<6> 멘토(전문가) 컨설팅 요청 분야
	<7> 건의사항 등

〈붙임 2〉 예산계획서

② 예산계획서
구분	비목	금액 (단위:천원)	세부내역
계
OO 행사 개최	홍보비
	콘텐츠 제작비
	물품 구입비

〈서식 2〉개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용·제공에 관한 사항

「청년공동체 활성화 사업」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 「청년공동체 활성화 사업」 참여자 선정 심사, 개인별 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 개인정보를 제공받는 자 : 경상북도, 행정안전부, 사업지원기관

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유∙이용기간
(본인) 성명, 성별, 생년월일, 전화번호	동의일로부터 10년

※ 상기 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 본 개인정보는 이용 목적 외에 다른용도로 이용하거나 동의없이 제3자에게 제공하지 않습니다

2 개인정보 수집·이용·제공 관련 청년공동체 구성원 동의서 서명부

구 분	성 명	생년월일	성 별	전화번호	수집∙이용·제공	서명
대표					□동의 □미동의
부대표					□동의 □미동의

년      월       일

경상북도지사 귀하

〈서식 3〉서약서

서     약     서

청년공동체 활성화 사업 신청서를 제출함에 있어 신청자격, 심사기준, 사업자 선정절차 등 관련사업 공고사항을 충분히 숙지하였으며, 추후 제출서류상 허위사실, 보조금지원 제외 사항이 발견될 경우 보조금지원 취소, 사업비 환수 및 향후 경상북도 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

2021년     월     일

사업신청자(대표자명):                 (인)