[붙임]

2022년 경상북도 사회적경제

인프라 지원사업 신청서식

	< 작성 시 유의사항 >
- 본문의 내용은 개조식으로 작성하되, 계량적인 수치로 표현이 가능한 부분은 최대한 수치화하여 작성할 것 - 사업신청서 및 첨부서류 등 제출서류에 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 선정평가에서 배제하거나 선정된 이후에도 선정이 취소될 수 있음 - 필수서류는 모두 제출해야 하며, 누락된 경우 요건심사에서 배제될 수 있음 - 제출서류에 대해 도‧관할 시‧군, 도 지정 지원기관의 보완요청이 있을 때 에는 성실하게 기한내에 보완하여야 하며, 기한내에 보완이 이루어지지 않을 경우 신청이 반려될 수 있음 - 사업신청서 제출 시 작성요령 및 유의사항 등은 삭제할 것 - 신청 시 사업신청서 및 첨부서류는 원본을 포함하여 3부 제출 (원본은 관할 시‧군이 보관하고 사본 2부*를 추가로 제출) * 경북도청 및 지원기관 검토용

< 신청서 등 첨부서류 >

연번	서 류 명	비고
1	사업 신청서	서식 1(필수)
2	개인 및 기업정보 수집·이용·제공에 관한 동의서	서식 2(필수)
3	시설·장비 설치(확충) 계획서(비교견적서 포함)	서식 3(필수)
4	사회적가치 측정 서식 (기재한 내용에 대한 증빙자료 포함)	서식 4(필수) ※ 한국사회적기업진흥원이 주관하는 사회적가치 지표(SVI) 결과보고서로 대체 가능
5	지방비 매칭 확약서	서식 5(필수)
6	(예비)사회적기업, (예비)마을기업 및 사회적협동조합, 자활기업 인증(지정)서 사본	필수
7	법인 등기부등본	필수
8	최근 3년간 결산 재무제표(‘19, ’20, ’21년) (표준재무제표 증명원 또는 관련 전문가(회계사, 세무사 등)의 확인을 받은 자료)	필수
9	자율경영공시 참여, 한국사회적기업진흥원의 사회적가치 지표 측정결과(SVI), HACCP 인증, 취약계층 고용비율 50% 이상 등 우대사항 증빙서류	해당사항 있을 경우

[서식 1] 지원사업 신청서 : 신청기업이 작성

경상북도 사회적경제 인프라 지원사업 신청서
신청기업현황	기업명					대표자
						인증(지정)일		. . .
	본점 주소
	전화번호					팩 스
	홈페이지							상시 근로자수		명
								취약계층 근로자수		명
	기업형태		□ 인증 사회적기업 □ 예비사회적기업(경북형, 부처형)
			□ 마을기업 □ 예비마을기업 □ 사회적협동조합 □ 자활기업
신청개요	사업기간			2022. . . ~ 2022. . .
	시설‧장비명			총사업비 (100%)		보조금			자부담 (20% 이상)
						도비(24%)		시군비(56%)
	합계			천 원		천 원		천 원	천 원
	□ 신규 □ 교체 □ 확충			천 원		천 원		천 원	천 원
	□ 신규 □ 교체 □ 확충			천 원		천 원		천 원	천 원
	□ 신규 □ 교체 □ 확충			천 원		천 원		천 원	천 원
사업관리자	구분		기업 대표				실무 책임자
	성명
	소속‧직위
	성별		□ 남성 □ 여성				□ 남성 □ 여성
	생년월일
	전화번호
	이메일
2022년도 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업에 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청기업명 : 대표: (인) ○○시장·군수 귀하
붙임 제출서류 (원본을 포함하여 3부씩 제출)
* 개인 및 기업정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 * 사회적경제기업 시설·장비 설치(확충) 계획서 (비교견적서 필수 첨부) * 사회서비스 공헌 추진 실적(증빙자료 포함)					* (예비)사회적기업·(예비)마을기업 및 사회적협동조합·자활기업 인증(지정)서 사본 * 법인등기부 등본 * 결산 재무제표(공고문에서 요구하는 해당연도) * 사업성과보고서(2회차 이상 지원할 경우)

[서식 2] 개인‧기업정보 수집‧이용‧제공 동의서 : 신청기업이 작성

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」신청과 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용‧제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」 신청 및 사업수행, 타 법령에 의해 실시되는 시설장비 지원사업 대상자 조회‧관리
수집․이용 항 목	기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명 및 생년월일‧성별(대표자, 실무책임자), 일반전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기간	‧ 위 기업 및 개인정보는 일반적인 신청기업의 경우에는 수집․이용에 관한 동의일로부터「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」의 종료 후 3년까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. ‧ 선정기업의 경우에는 해당 시설‧장비의 보유연한 종료일까지 보유‧이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청사유를 검토하여 요청일로부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」의 업무추진을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	경상북도(경상북도사회적경제지원센터 포함) 및 사업신청 시․군
제공받는 자의 이용목적	「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」 수행 및 시설‧장비 지원사업 대상자 조회‧관리

신청기업명
대 표 자	성명) (서명)
실무책임자	성명) (서명)	년 월 일

경상북도지사 귀하

[서식 3] 시설‧장비 설치 (확충) 계획서 : 신청기업이 작성

시설·장비 설치(확충) 계획서

1. 기업현황
□사회적기업 □예비사회적기업(경북형,부처형) □마을기업 □예비마을기업 □사회적협동조합 □자활기업
기 업 명			설 립 일			. . .
대 표 자			인증(지정)일			. . .
본점 주소
사 업 자 등록번호			가입보험			□ 고용보험 □ 의료보험		□ 산재보험 □ 연금보험
담 당 자 연 락 처	◦Tel : ◦휴대전화 : ◦E-mail : ◦Fax :
설립목적 (비전)
근로자수 (접수일 기준)	총 명 (자체고용 명, 정부지원 명) (취약계층 명)
재무상태 (최근 3년)	자산 총계	부채 총계		자본 총계			매출액		당기순손익
년	원	원					원		원
년	원	원					원		원
년	원	원					원		원
※ 표준재무제표 증명원의 대차대조표, 손익계산서에 기재된 금액을 작성 정확한 금액을 모를 경우, 관련 기관에 문의하여 작성할 것
주 요 사업내용
2. 시설·장비 보유현황
시설·장비명			용도(기능)							상태
o 현재 기업이 보유하고 있는 생산·판매·용역‧연구‧직원 주거시설과 관련된 주요 시설·장비 기재(단순 사무집기 제외) o 기능용도: 시설·장비의 사용용도를 간략히 작성					o 상 태: 시설·장비의 상태(양호 / 보통 / 불량) o 시설장비가 많은 경우 칸 추가 또는 별첨 작성 가능

3. 시설·장비 설치(확충) 계획
시설·장비명	설치예정 장소	용도(기능)	소요예산 (천원)	산출근거 (비교견적서 참고)	구입 예정일	비고
o 설치예정장소 : 시설장비를 구입하여 설치할 장소와 주소를 기재 o 산출근거 : 구입 희망 시설·장비의 견적서를 참고하여 기재 o 구입 예정일 : 시설‧장비 구입 비용을 지불하는 예정일(최소 월 단위로 표시) o 비고 : 신규(기존 유사 장비가 없어 구입) / 교체(기존 보유 중인 유사장비의 불량 등으로 구입) / 확충(기존 시설‧장비에 추가로 확장) o 구입 예정 시설‧장비의 모습을 참고할 수 있는 카달로그 또는 관련 사진 등 첨부가능하면 첨부

4. 사업비 소요 재원
(단위: 천 원)
총 사업비	보 조 금	자 부 담 (보조금의 20% 이상)	비 고
o 자부담은 반드시 집행 가능한 금액을 기재(미집행시 자부담 미집행 비율에 상응하는 보조금을 반환) o 총 사업비에 부가가치세는 포함되지 않으므로. 신청기업이 별도 부담해야 함

5. 최근 5년내 지원받은 시설·장비 내역
연도	지원사업으로 구입‧설치한 시설‧장비 내역
	o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 )
	o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명 : - 사업비 : 천원 (보조금 , 자부담 )
※ 최근 5년(2018.1.1. ~ 2022.12.31.)내에 중앙 또는 지방자치단체의 자본재 형성을 위한 시설‧장비 지원사업을 받은 경우 반드시 작성 - 중소기업, 소상공인 등 기업유형에 관계없이 동일 기업이 지원받은 사항은 모두 기재 ※ 해당사항이 있음에도 허위로 작성한 경우 선정취소 등 보조금관리법률에 따라 처리 o 해당사항이 없을 경우에는 연도에 “해당없음”을 기재

6. 시설·장비 확충을 통한 기대효과

o 고용창출 기대효과(계량적 수치로 표시) :

o 매출증대 등 생산성 향상 기대효과(사업 전‧후의 매출액, 생산성 향상 효과를 계량적 수치로 표시)

o 직원 만족도 향상 기대효과(사업 전‧후의 직원 만족감, 직원의 지역정착 효과 등을 계량적으로 추정하고 간략하게 서술)

o 시설··장비 확충에 따른 기대효과(고용창출, 매출증대 및 직원 만족도 향상 등) 등을 구체적으로 기재

신청기업명:                    대표:              (인)

붙임: 시설·장비별 비교견적서 00부.

[서식 4] 사회적가치지표 서식 : 신청기업이 작성(증빙서류 포함)

사회적가치지표(SVI) 측정 서식

※ 아래 서식은 사업평가 기준의 “기업운영 및 제품의 혁신성”, “사회적목적 실현”, “사회적경제 생태계 구축 노력”을 평가하기 위한 자료이므로, 제출하지 않을 경우 평가에서 불리할 수 있습니다.

※ 2022년 사회적가치지표(SVI) 활용매뉴얼을 참조하여 작성

(참조) 한국사회적기업진흥원(https://www.socialenterprise.or.kr/social/ente/evalSVI.do?m_cd=E032)

※ 한국사회적기업진흥원이 주관하는 접수일 기준 최근년도의 사회적가치지표(SVI) 결과보고서로 대체 가능(2022년의 경우에는 2021년 평가 결과보고서)

평가기준		사회적 목적 실현① (SVI 지표3)

※ (참조) 2022년 사회적가치지표(SVI) 활용매뉴얼 p.16~19를 참조하여 작성하되, 기재한 내용에 대한 증빙자료를 반드시 포함하여 제출할 것

판단기준	내용(요약)
내부운영의 사회가치
외부 운영 (제품·서비스 및 이용자)의 사회가치

평가기준		사회적 목적 실현② (SVI 지표6)

※ (참조) 2022년 사회적가치지표(SVI) 활용매뉴얼 p.24~25를 참조하여 작성하되, 기재한 내용에 대한 증빙자료를 반드시 포함하여 제출할 것

판단기준	내용(요약)
조직 내부운영을 위한 수익의 활용
조직 외부활동을 위한 수익의 활용
기타 (비금전적) 조직의 역량 활용

평가기준		사회적경제 생태계 구축 노력 (SVI 지표4, 5)

※ (참조) 2022년 사회적가치지표(SVI) 활용매뉴얼 p.20~23를 참조하여 작성하되, 기재한 내용에 대한 증빙자료를 반드시 포함하여 제출할 것

협력기관		협력 활동	횟수
사회적경제기업
지역사회

평가기준		기업운영 및 제품의 혁신성 (SVI 지표14)

※ (참조) 2022년 사회적가치지표(SVI) 활용매뉴얼 p.38~40를 참조하여 작성하되, 기재한 내용에 대한 증빙자료를 반드시 포함하여 제출할 것

판단기준	내용(요약)
과정의 혁신
혁신의 결과

[서식 5] 지방비 매칭 확약서 : 관할 시‧군이 시‧군비 부담금액 확정 후 작성

「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」

지방비 매칭 확약서

신 청 기 업

신청기업이 여러 개일 경우, 모두 기재하고

아래 확약금액은 합계 금액으로 기재

사 업 기 간

2022년   월   일 ~ 2022년   월   일

확 약 내 용

1. 사 업 명 : 「2022년 사회적경제 인프라 지원사업」

2. 확약 금액(관할 시‧군의 부담(예정) 금액을 기재)

(단위 : 원)

구분	00 시‧군
금액(원)	20,000,000

3. 출자 시기 : 2022년  월

우리 00시‧군은  「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」 에 신청한 기업이 최종 선정될 경우, 위와 같이 지방비를 출자할 것을 확약합니다.

2022년    월    일

00시장․군수 :	0 0 0	(직인)

경상북도지사 귀하

[서식 6] 검토의견서 : 관할 시‧군이 신청서류 등을 토대로 작성

「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」

검 토 의 견 서

신청기업	기업명
	대표자
신청내용 (요약)	∙ 시설‧장비 명칭 및 소요금액(천원) ∙ 설치장소 : ∙ 특이사항 ※ 신청하는 시설‧장비가 여러개일 경우, 모두 작성하고, 신청기업이나 신청 시설․장비에 대한 특이사항이 있을 경우에는 특이사항을 간략히 기재

사업비	천원(도비 , 시‧군비 , 자부담 )
검토의견	① 신청한 시설․장비가 지원사업의 용도에 적합한지 여부 (지원용도 : 생산, 판매, 용역, 연구, 직원 주거시설 개선과 직접적으로 연관) ◦시설․장비명 : 적정, 부적정을 개조식으로 간략히 기재 ② 신청금액의 적정성 (산출근거가 명확한지, 비교견적 등을 통해 적정한 금액을 신청했는지) ◦시설․장비명 : 적정, 부적정을 개조식으로 간략히 기재 ③ 시설․장비의 도입으로 기업의 자립과 지속성을 높일 수 있는지 여부 ◦ 적정, 부적정을 개조식으로 간략히 기재 ④ 총괄의견 (종합적으로 판단한 사업수행능력을 적정, 부적정 등으로 간략히 기재) ◦ ◦
【20 년도 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업】 신청에 대한 검토의견을 위와 같이 제출합니다. 20 년 월 일 00시장‧군수 (직인) 경상북도지사 귀하

[서식 7] 지원약정서 : 관할 시‧군과 최종 선정기업이 작성

2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업

지원 약정서(안)

제1조(목적) 이 약정서는 ○○시장․군수(이하 “관할 시‧군”이라 한다)와 사회적경제기업 □□□(이하 “참여기업”이라 한다)간에 「2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」(이하 “사업”이라 한다)을 운영함에 있어 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) ① “관할 시‧군”은 “사업”에 선정된 “참여기업”의 본점(예외적으로 지점도 가능)이 있는 주소지를 관할하는 기초지방자치단체를 말한다.

② “지원기관”이라 함은 “사업”의 원활한 수행을 위해 경상북도에서 지정한 【경상북도 사회적경제지원센터】를 말한다.

제3조(지원내용) ①“참여기업”의 시설‧장비 설치(확충)을 위한 지원금액은 (금             원)으로 한다.

② “참여기업”의 시설‧장비 설치(확충)을 위한 약정기간은 (2000. 00. 00.) 부터 (2022. 00. 00.)까지로 한다.

③ 제2항에서 정한 약정기간이 경과한 이후에는 경상북도 및 “관할 시‧군”의 사전 승인없이 지원금액을 집행할 수 없다.

제4조(협조 및 의무) ① “참여기업”은 “사업”의 업무지침 및 보조금 관리 법령에 따라 성실하게 “사업”을 운영하고, 지속가능한 사회적경제기업으로 발전할 수 있도록 노력하여야 한다.

② “참여기업”은 “관할 시‧군” 및 “지원기관”, 경상북도지사가 “사업” 및 시설‧장비 운용실태, 지원약정의 이행여부 등을 확인･점검하고자 하는 때에는 적극 협조하여야 한다.

③ □참여기업□은 “사업” 수행과정에서 시설‧장비의 변동 등 사업내용에 변경사항이 발생할 경우 즉시 “관할 시‧군”에 그 사실을 보고하여야 한다. “관할 시‧군”은 변경사항을 검토한 후 경상북도지사의 승인이 필요한 경우에는 경상북도지사에게 즉시 보고하여야 한다.

④ “관할 시‧군” 및 경상북도지사는 사업계획, 보조금 지급 및 예산집행과 관련하여 “참여기업”에게 필요한 사항을 지시할 수 있고, “참여기업”은 적극 협조하여야 한다.

⑤ “관할 시‧군” 및□지원기관□은 □참여기업□이□사업□을 원활히 수행할 수 있도록 협력하여야 한다.

제5조(보조금의 신청과 지급 등) ① □참여기업□은 지원약정서 체결후에 보조금 교부신청서 등 필요한 서류를 “관할 시‧군”에 제출하고, “관할 시‧군”은 신청서류에 이상이 없을 경우 약정한 보조금을 지급한다.

② “참여기업”은 보조금의 집행관리를 위하여 별도 계좌를 개설하여야 한다.

③ □참여기업□은 “사업”지침에서 정한 사업용도 범위 안에서, “참여기업”이 보조금 교부신청 시 제출한 사업계획에 따라 사용하여야 하며, 사업내용을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 □관할 시‧군□과 경상북도지사의 승인을 받아야 한다.

④ □관할 시‧군□은 □참여기업□이 보조금 관리 법령이나 보조금 교부조건 등을 위반한 사실이 확인되어 국가기관 등의 조사가 진행 중인 때에는 그 조사가 종료될 때까지 □사업□의 보조금 지급을 중지할 수 있다.

⑤ □참여기업□은 보조금 교부신청시 제출한 사업계획서의 자부담 집행금액보다 적게 집행했을 경우에는 자부담 미집행 비율에 해당하는 만큼 보조금을 반납하여야 한다.

⑥ “참여기업”은 사업완료 또는 사업중단 등으로 약정 해지시 보조금을 정산하여 이자 발생액을 포함한 보조금 집행잔액을 반환하여야 한다.

제6조(약정 변경 또는 해지) ① “참여기업”은 □관할 시‧군□의 서면동의 없이 지원약정서의 내용 및 기타 약정사항을 변경하지 못한다. 다만, 약정체결 후 □관할 시‧군□이나 경상북도지사가 추가로 요구하는 사항이 있는 때에는 “참여기업”과 협의하여 결정한다.

② □관할 시군□이나 경상북도지사는 □참여기업□이 제7조 제1항을 위반한 때 또는 약정의 내용과 다르게 사업을 운영하는 등 “사업”을 계속 지원하는 것이 불합리하다고 판단하는 때에는 약정을 변경하거나 해지할 수 있다.

제7조(제재조치) ①□참여기업□이 보조금 관리 법령, “사업” 지침 또는 이 약정을 위반하여 지원금을 지급받은 경우에는 지원금의 전부 또는 일부를 반환 하여야 한다.

② □관할 시‧군□은 제1항의 사유가 발생한 때에는 “참여기업□에게  즉시 반환명령을 하여야 하며, □참여기업□은 반환명령을 받은 즉시 반환하여야 한다.

③ □참여기업□이 제2항에 따라 반환명령을 받고도 반환하지 아니한 때에는 □관할 시‧군□은 □참여기업□에게 지급하여야 할 지원금이 있을 때에는 그 지급을 정지하거나, 반환하지 않은 금액과 상계할 수 있다.

④ □참여기업□의 약정 또는 “사업”지침 위반에 대한 구체적인 조치기준은 “사업”지침과 【2022년 사회적기업 재정지원사업 업무지침】에 의하고, 지원금의 반환 및 환수에 관하여 이 약정에 정하지 아니한 사항은 ｢보조금의 관리에 관한 법률｣ 등 관계 규정에 따른다.

⑤ “참여기업”이 보조금을 지원받아 구입한 시설․장비는 내용연수 기한 내에 매매 또는 양도 등 처분할 수 없으며 이를 위반할 경우 □관할 시‧군□은 시설‧장비를 매매 또는 양도 등 처분하기 전까지의 감가상각비를 공제한 금액을 환수 할 수 있다.

⑥ “참여기업”은 보조금을 지원받아 구입한 시설‧장비 등에 □관할 시‧군□이 처분을 제한하는 보전조치를 하는 경우 이에 응하여야 한다.

⑦ “참여기업”은 보조금으로 취득한 시설․장비의 내용연수 기한 내 사회적기업 인증 또는 예비사회적기업 지정, 마을기업(예비마을기업 포함) 및 자활기업 지정 등에서 제외된 때에는 □관할 시‧군□의 해당 시설․장비에 대한 행정조치에 응해야 한다.

➇ ｢보조금관리에 관한 법률｣ 제33조의2(제재부가금 및 가산금의 부과･징수)에 따라 아래의 경우에는 반환금 외에 5배 이내의 제재부가금을 추가로 납부하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우: 500%

2. 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우: 300%

제8조(이행보증보험증권 제출) ①“참여기업”은 제7조에 의한 보조금 반환 및 환수사유 발생시 보조금 반환을 보증할 수 있도록 보증보험에 가입하고 증권을 약정체결 시 제출하여야한다. 다만, □관할 시‧군□이 인정하는 경우에는 이행각서로 갈음할 수 있다.

② 제①항에 의한 보증보험 개시일은 “사업” 지원확정 통보에 따라 보조금 교부신청서 제출 시에 첨부한 사업계획서 상의 사업개시일로 하고, 보증보험 종료일은 교부신청서 제출 시 첨부한 사업계획서상의 “사업” 완료일로부터 30일을 가산하여 설정한다.

제9조(실적보고서 제출 등) “참여기업”은 사업이 종료한 날로부터 1개월 이내에 실적보고서(“사업”지침의 서식10)를 □관할 시‧군□에 제출하여야 한다. 이 경우 사업의 성과와 보조금 지출내역서, 정산내역 및 지출 증빙서류를 첨부하여야 한다.

제10조(준용) 이 약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 “사업”지침과 【2022년 사회적기업 재정지원사업 업무지침】, ｢보조금의 관리에 관한 법률｣ 등 관련 규정과 그 밖에 사회통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

이 약정서는 2부를 작성하여 “관할 시‧군”과 “참여기업”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

20  년     월      일

관할 시‧군

시장‧군수                   (인)

참여기업

대표                    (인)

[서식 8] 중요재산 관리대장 : 관할 시‧군이 작성‧보관

「경상북도 사회적경제 인프라 지원사업」

중요재산 관리대장

※ 선정기업 별로 작성 및 관리(매년 6월, 12월 점검 후 처분제한기간 만료일까지 공시)

□ 선정기업 현황

기업명	대표자	사업자등록번호	기업유형	주 소	전화번호	이메일

※ 기업유형 : (인증, 예비)사회적기업, (예비)마을기업 등 선정 당시 사회적경제 기업의 유형. 점검 당시에 기업유형 등이 선정 당시와 달리 변경되었을 경우에는 아래에 변경사항을 기재

□ 보조금이 지원된 시설․장비 현황

(단위 : 천원)

시설․장비명 (규격․모델)	위치 (주소)	구입금액				구입일	내용연수 만료 (처분제한기간)
		계	국고보조금	지방보조금	자부담
				시도비 : 시군구비 :

※ 시설․장비명은 규격 및 모델명까지 기재. 위치는 시설․장비가 설치되어 있는 장소의 주소와 건물명칭을 기재

(예시 : 사무실, 냉동창고, 물류창고A동 등)

□ 보조금이 지원된 중요재산 점검결과

점검일	점검결과
	관리상태	점검사항(용도 변경 등 특이사항)	점검대상 대표자 (살무책임자)	점검기관	점검자 (서명)

※ 점검사항을 적은 뒤, 점검대상 기업의 대표자 또는 실무책임자의 서명과 점검기관의 점검자 서명을 정자로 기재

[서식 9] 첨부1~4 포함 : 최종 선정기업이 작성

※ 아래는 경상북도의 지방보조금 교부신청서 서식이므로, 신청하려는 해당 시․군의

서식이 있을 경우에는 해당 서식으로 작성할 것

지방보조금 교부신청서

신청단체현황	단체명			대 표 자
	소재지	(우 )		전화번호	전화 : 팩스 :
	실무담당자	성명 및 직위 : , 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : , 회원수 :
	등록사항	※ 법적 등록요건을 갖춘 단체‧법인은 등록(허가)사항 작성 ※ 작성내용 : 등록기관(부서)명, 등록일, 등록번호, 등록내용
신청내용	사 업 명
	사업개요	• 사업기간 : • 장 소 : • 대상인원 : • 주요내용 -
	총사업비	천원 (보조금+자부담)	보조금			천원( %)
			자부담			천원( %)
「지방보조금 관리에 관한 법률」 및 관계규정에 따라 위 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 ○○○○○○ 대표 ○ ○ ○ (인) 00시장․군수 귀하 ※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 지방보조금 전용통장 및 카드 사본 1부. 3. 단체소개서(법인설립허가증) 1부. 4. 보조사업자 관리카드 1부. 5. 청렴이행서약서 1부.

[첨부 1]

사 업 계 획 서

【단 체 명 :              (대표 :      )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

❍

❍

□ 수행계획(개요) :

❍ 사업기간 :

❍ 위    치 :

❍ 사업규모 :

❍ 사업내용 :

□ 세부추진일정

❍

❍

※ 사업활동계획 구체적으로 기재

□ 사업기대효과 :

❍

❍

□ 소요사업비

(단위 : 천원)

소요사업비			지방보조금			자 부 담			비 고
	%			%			%
	100

□ 소요경비 산출내역

(단위 : 천원)

사업내용	예산비목	소요재원구분			산 출 기 초
		계	보조금	자부담
총사업비	총 계
	비 율	100%	%	%
세부사업1	소 계				( %)
					◦ ◦
					◦ ◦
					◦
세부사업2	소 계				( %)
					◦ ◦
					◦
					◦

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위:천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위:백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

[첨부 2]

단  체  소  개  서

첨부 : 법인설립허가증 또는 사업자등록증 등

단 체 명	○○○
연 락 처	주 소	(우 )
	연락처	대표전화 :		FAX :
	홈페이지
등록사항	등록기관		등록일
	법인번호	※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체는 고유번호, 둘다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 주민번호(생년월일)기재
설립목적	• 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련(예시)
단체연혁	• 1998.11. 8 ○○○ 창립 (예시) • 1999. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • 2006. 7.20 경북도 비영리민간단체 등록
인력현황	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 사무국 직원수 : 명(사무국장, 부장 명, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
예산현황	• 예산총액 : 천원(보조금 , 자체수입 ) • 최근 3년간 지원실적(단위:천원) - 20○○년도 : 20○○년도 : 20○○년도 : ※ 3년평균 지원액 :
주요사업 실 적	• • • • •

[첨부 3]

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자 현황

성명/단체명	상호/대표자	사업자등록번호	주 소	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 5년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체명	보조사업명	지방보조금	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액
계	○건		0	0	0
2022
2021
2020
2019
2018
2017

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2022.   .   .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

[첨부 4]

■ 지방보조금 관리기준[별지 제2호서식]

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 경상북도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 경상북도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 경상북도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제39조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인･사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2022.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

[서식 10] 실적보고서 및 정산보고서 : 사업완료 후 참여기업이 작성

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제2호서식】

(4쪽 중 제1쪽)

실 적 보 고 서

｢지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률｣ 제17조제1항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 법 시행령 제10조제2항에 따라 위 사업에 대한 지방보조사업의 실적보고서를 다음과 같이 제출합니다.

첨부 서류: 1.별지 제3호서식의 지방보조사업 정산보고서

2. 법 제17조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 지방자치단체의 장이 정하는 서류

년       월       일

제출자      기관･단체명               대표자          (서명 또는 인)

지방자치단체의 장 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
1. 사업개요
지방보조사업자	성명(개인) 또는 기관･단체명 (기관･단체의 경우 대표자명도 작성합니다.)
사 업 명
사업기간	. . . ∼ . . .
교부 결정일
사 업 비	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 작성합니다.) - -
사 업 추진방법	○ (사업목적) ○ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	○ (추진실적을 요약하여 작성합니다.)
사업성과	○ (사업이 완료되면 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 작성합니다.) ※ 해당 사업의 파급효과 등을 수치와 함께 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제3쪽)
2. 일정별 계획 대비 실적 ※ 작성분량: 2쪽 이내로 작성
시기	사업계획	시기	추진 실적	사유
월 일		월 일
※ 사업계획과 추진 실적을 대비하여 작성하고 각 내용을 가급적 계량화･･도식화하여 작성합니다. 이 경우 사업계획과 추진 실적 간의 차이가 발생한 경우 그 사유를 ‘사유’란에 작성합니다.
3. 사업추진 성과
○ - ※ 단체회원 또는 외부단체의 참여 정도, 사업의 홍보 실적, 투입 대비 산출 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용을 포함하여 작성합니다.
4. 자체평가
○ - ※ 사업추진 결과 잘된 점, 부족한 점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등을 포함하여 작성합니다.
5. 보조사업에 관한 개선･건의사항
○ -
※ 제출하는 모든 증명서류의 사본에는 반드시 원본대조 완료 도장이 찍혀 있어야 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제4쪽)
6. 중요재산 등 관리내역(부기등기 관리내역 포함)
가. 지방보조금으로 취득한 중요재산 관리내역
사업명	보조 사업자	취득 재산명	규격 및 모델명		취득 연도		단가 (원)	수량		취득 가액 (원)		설치 (시설) 주소	변동 내역
													신규 취득
													수량 변경
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
나. 지방보조금으로 취득한 중요재산 부기등기 관리내역
사업명	보조 사업자	부기등기 대상 부동산		물건의 명칭	면적 (m2)	사후관리 기간			취득/말소일		말소 사유		변동 내역
													관리기간 변경
													부기등기 말소
※ 헤당 사항이 있는 경우에만 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제3호서식】
(앞쪽)
지방보조사업 정산보고서
1. 정산총괄표
(단위: 원)
구 분		예 산 액 (교부조건)				%		집 행 액				%	집행잔액		이 자 발생액			비 고 (잔액사유)
계						100
보조금															총 이자발생액:
															지방보조금 이자발생액:
자부담
2. 내역별･일자별 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구분	비 목			지출일			지출금액			지 출 내 역							지출 번호		지급 방법
총 계
보조금	소계																		직불카드
																			계좌입금
자부담	소계
※ 지출일란에는 보조금 전용카드 결재일 또는 계좌입금 시 통장인출일을 작성합니다. ※ 집행내역에는 지방보조금 사용에 관한 증명자료를 첨부합니다.
3. 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구 분			사 업 명		예산비목				교부액		지출액			집행잔액		집행잔액 발생 사유
보조금
자부담
※ 발생 사유란에는 사업계획의 변경, 사업의 취소, 보조금 지급 사유 미발생, 이자 등 집행잔액의 발생 사유를 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
4. 보조금 전용카드 사용내역
(단위: 원)
단위사업	당초 계획액(A)			실제 사용액(B)		증감(B-A)		집행률 (B/A*100)
계
5. 비목별 보조금 전용카드 사용내역
(단위: 원)
세 부 내 용		예산비목	당초 예산		변경 예산		주요 변경 사유		비고
※ 변경예산이 발생한 경우에는 ｢지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률｣ 제14조에 따른 지방자치단체의 장의 변경 승인에 대한 공문 사본을 첨부합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

[별표]

2022년 경상북도 사회적경제 인프라 지원사업 심사기준

심사항목		배점	세부심사항목	배점
사업계획 (40)	사업계획의 적정성	20점	∙ 지원의 필요성 및 사업계획의 충실성, 사업내용 및 용도의 타당성, 시행가능성, 파급효과 등 - 사업계획이 구체적이며 사업내용의 타당성, 시행가능성이 존재하는지 - 시설‧장비 구축(확장)이 완료되었을 경우 파급효과를 정량적으로 파악 가능한지 - 해당기업의 신청서류 완성도, 전담 인력 보유 등 사업 수행 능력이 존재하는지	정성 평가
	신청금액의 적절성	20점	∙ 세부 지원예산 산출항목의 타당성, 구체성, 필요성 등 ∙ 비교견적서 등 첨부서류와 시중가격 비교 - 신청 금액이 해당 사업에 적정하고 산출근거가 명확함 - 신청 금액은 적정하나 산출근거가 다소 부실함 - 신청 금액이 과다하거나 산출근거가 미흡함 - 신청 금액이 과다하거나 산출근거가 없음	20 15 10 5
기업 성장성 (30)	기업의 성장 가능성	20점	∙ 매출액 증가율 - 최근 3년간 연 평균 매출액 10% 이상 증가 - 최근 3년간 연 평균 매출액 5~10% 미만 증가 - 최근 3년간 연 평균 매출액 0~5% 미만 증가 - 최근 3년간 연 평균 매출액 0% 미만 감소 * 신생 기업 등 측정이 불가능할 경우 정성평가하되, 10점 미만으로 부여	20 15 10 5
	기업운영 및 제품의 혁신성	10점	∙ 사회적 가치를 실현하기 위한 조직운영 과정, 제품‧서비스 개발 노력 - 전반적인 조직운영과정에서 기존의 방식을 혁신하려했던 노력 및 성과 - 생산․판매 과정에서 기존의 제품 및 서비스와 차별화된 제품 및 서비스를 개발하려 했던 노력 - 기존 시장에 제공되지 않는 혁신적인 제품이나 서비스를 공급한 내용의 유무 등 * SVI 14번 지표	정성 평가
사회적 가치 (30)	사회적 목적 실현	10점	∙ 주된 사업활동의 사회적가치 - 사업활동의 사회적 가치 지향성 * SVI 3번 지표	정성 평가
		10점	∙ 사회적 목적의 재투자 - 이윤의 사회적 환원 노력도 * SVI 6번 지표
	사회적경제 생태계 구축 노력	10점	∙ 사회경제조직 및 지역사회와의 협력 수준 - 사회적 경제, 자치단체, 공공기관 등과 연 4회 이상 공식적인 협력활동에 참여 - 사회적 경제, 자치단체, 공공기관 등과 연 3회 이상 공식적인 협력활동에 참여 - 사회적 경제, 자치단체, 공공기관 등과 연 2회 이상 공식적인 협력활동에 참여 - 사회적 경제, 자치단체, 공공기관 등과 연 1회 이상 공식적인 협력활동에 참여 - 사회적 경제, 자치단체, 공공기관 등과 공식적인 협력활동 참여 없음 * SVI 4, 5번 지표 연관	10 8 6 4 0
자율경영공시 참여 (가점)		5점	∙ 공시 ∙ 미공시	5 0
사회적가치 지표 측정 (가점)		10점	∙ 한국사회적기업진흥원의 사회적가치 지표 측정 참여 ∙ 사회적가치 지표 측정결과 ‘우수’ 등급 ∙ 사회적가치 지표 측정결과 ‘탁월’ 등급	2 6 10

※ 고용노동부 「2022년 사회적기업 재정지원사업 업무지침」중 사업개발비 지원사업 심사기준 준용