서식 1		사회적금융 아카데미 참가 신청서

소속(기업명)
성 명
부서/직책
연 락 처
이메일 주소
소속기업 협의회 가입 여부 (가입 단체 모두 체크)	□ 경북 사회적기업 협의회 □ 경북 마을기업 □ 경북 사회적협동조합 협의회 □ 경북 자활기업 협의회 □ 소속 시‧군 사회적경제기업 협의회 □ 기타( )
협의회 내 직책	소속 협의회명	직책
		□ 회장 □ 부회장 □ 사무국장 □ 기타( )
		□ 회장 □ 부회장 □ 사무국장 □ 기타( )
		□ 회장 □ 부회장 □ 사무국장 □ 기타( )
		□ 회장 □ 부회장 □ 사무국장 □ 기타( )
2021년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인) 경상북도 사회적경제지원센터장 귀하